Председателю

Александровского городского суда

Е.В. Барченковой

от________________________________

(Ф.И.О., замещаемая должность)

Заявление

о выкупе подарка

Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на ____________________________________________________________________ (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки или другого официального мероприятия, место, дата его проведения)

и переданный в Александровский городской суд по акту приема-передачи              от «___» __________ 20__ г. № _______.

________ _____________________

                                                                                                                                                                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

«___»_____________20__ г.