Регистрационный номер:_______________              

В отдел государственной службы, кадров и противодействия коррупции Управления Судебного департамента во Владимирской области

                                от ____________________________                            

                                                                                                             (указываются фамилия, имя, отчество

(при наличии) полностью лица,

направляющего заявление)

______________________________

(замещаемая должность и структурное подразделение органа публичной власти или организации)                 (телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о невозможности по объективным причинам представить сведения

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Сообщаю, что не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего, своих) супруги / супруга / несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)____________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью супруги (супруга)

и (или) несовершеннолетних детей)

в связи с тем, что ___________________________               

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы комиссия

по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов (аттестационная комиссия) (далее – комиссия) могла сделать вывод о том,

что непредставление сведений носит объективный характер)

Мною предприняты следующие меры по представлению указанных сведений:____________

К заявлению прилагаются следующие копии документов ________________________

и дополнительные материалы (при наличии): ________________________________

(указываются копии документов и дополнительные материалы)

Намереваюсь / не намереваюсь лично присутствовать на заседании комиссии (нужное подчеркнуть).

О принятом комиссией решении прошу проинформировать: ______________________

(указывается предпочитаемый способ информирования, например, фактический адрес проживания для направления решения)

(дата)                   (подпись лица, направившего заявление)                     (расшифровка подписи)

(дата)                   (подпись лица, принявшего заявление)                          (расшифровка подписи)